血液透析設備注冊審查指導原則（征求意見稿）旨在幫助和指導醫療器械注冊申請人對血液透析設備產品注冊申報資料進行準備，同時也為技術審評部門提供參考。本指導原則是對血液透析設備注冊申報資料的一般要求，注冊申請人應依據具體產品的特性對注冊申報資料的內容進行充實和細化。醫療器械注冊申請人還可依據具體產品的特性確定其中的具體內容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應的科學依據。
血液透析設備注冊審查指導原則（征求意見稿）旨在幫助和指導醫療器械注冊申請人對血液透析設備產品注冊申報資料進行準備，同時也為技術審評部門提供參考。本指導原則是對血液透析設備注冊申報資料的一般要求，注冊申請人應依據具體產品的特性對注冊申報資料的內容進行充實和細化。醫療器械注冊申請人還可依據具體產品的特性確定其中的具體內容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應的科學依據。
本指導原則是對注冊申請人和技術審評人員的指導性文件，但不包括注冊審批所涉及的行政事項，亦不作為法規強制執行，應在遵循相關法規的前提下使用本指導原則。如果有能夠滿足相關法規要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細的研究資料和驗證資料。
本指導原則是在現行法規和標準體系以及當前認知水平下制定的，隨著法規和標準的不斷完善，以及科學技術的不斷發展，本指導原則相關內容也將進行適時的調整。
一、 適用范圍
本指導原則適用于血液透析設備。根據預期用途和產品功能，申報產品一般為單人用血液透析設備，產品適用范圍相似的其他醫療器械（例如：多床血液透析設備），注冊申請人（以下簡稱申請人）亦可參考本指導原則。
二、 注冊審查要點
注冊申報資料需要符合國家藥品監督管理局《關于公布醫療器械注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告》中對注冊申報資料的要求，同時宜符合以下要求：
（一）監管信息
1. 產品名稱
申報產品宜采用通用名稱，并符合《醫療器械通用名稱命名規則》等文件的要求，例如：血液透析設備。
2. 分類編碼和管理類別
參考《醫療器械分類目錄》，申報產品屬于子目錄10-輸血、透析和體外循環器械，一級產品類別03-血液凈化及腹膜透析設備，二級產品類別01-血液透析設備，按第三類醫療器械管理。
3. 注冊單元劃分
產品注冊單元劃分需要符合《醫療器械注冊單元劃分指導原則》的要求。若申報產品存在多個型號規格或配置，宜根據產品適用范圍、技術原理、結構組成、性能指標等關鍵因素進行注冊單元劃分。
3.1 技術原理
產品技術原理存在較大差異的情況，宜劃分為不同的注冊單元，例如：
（1）定容配比制備透析液和電導率反饋制備透析液的申報產品，原則上劃分為不同的注冊單元。
（2）平衡系統超濾控制和流量傳感器超濾控制的申報產品，原則上劃分為不同的注冊單元。
（3）采用了全新的工作原理和結構設計。
3.2 結構組成
產品結構組成存在較大差異的情況，宜考慮劃分為不同的注冊單元，例如：
（1）在線透析和非在線透析的產品。
（2）產品核心部件存在較大差異（例如：血液泵類型不同）。
（3）單人用和多床用血液透析設備。
（4）采用了未經臨床充分驗證的全新器件或軟件算法，對臨床應用、人員操作、透析質量等方面產生了較大影響。
3.3 其他
設計和生產過程相同，預期用途相同，性能指標相近，技術結構基本相同的產品可以考慮納入同一注冊單元。
申報產品為滿足臨床需求的多樣性，在產品基本組成不變的前提下，通過選配等方式形成多個產品配置，不同產品配置可考慮劃為同一注冊單元。
符合獨立軟件定義、安裝于工作站的透析患者管理軟件，宜單獨申報注冊。申報產品宣稱適配的患者管理軟件，建議視作聯合使用醫療器械，并提供相關軟件的上市信息等。
4. 符合性聲明
申請人需要列明產品符合的國家標準和行業標準的清單，可以參考附錄I。
（二）綜述資料
1. 概述
申請人需要描述產品通用名稱及其確定依據、管理類別信息、產品適用范圍。
若適用，建議提供申報產品的背景信息概述。
2. 產品描述
2.1 器械及操作原理描述
申請人宜結合臨床應用，詳述血液透析設備的工作原理，闡明申報產品配套透析器、管路等耗材，可以對患者進行安全、有效的血液透析治療。
2.2 結構組成和主要功能
2.2.1 產品整機
血液透析設備一般由透析液流量和脫水控制模塊、透析液濃度監控模塊、溫度監控模塊、漏血監測模塊、血液循環監控模塊、消毒模塊、選配件和附件等組成，其他常見功能模塊還包括在線監測模塊（血壓、血容量、體溫、透析充分性）、網絡通信模塊等。
申請人宜提供控制系統的框圖和必要注釋，詳述控制原理、體系架構和實現方法。從透析治療系統的角度，申報產品一般可以分為三個主要子系統：電路控制與監測（電路部分）、血液循環通路（血路部分）、透析液通路（水路部分）。
申請人宜提供產品整體的工程圖示和真實照片，標識主要部件，結合圖示描述產品外觀、結構組成等。
2.2.2 產品部件
申請人需要提供主要部件、選件和附件的工程圖示和真實照片，結合系統框圖描述部件信息，包括工作原理、功能實現和相互關系（附錄II）。若某一部件存在不同規格，建議說明相似性和差異性，提供必要的實物圖、拆解圖、剖視圖等支持性資料。
（1）動力模塊。例如：血液泵、濃縮液泵、置換液泵、超濾泵、肝素泵等，說明其技術類型、工作原理、規格型號、主要性能指標等。
（2）電源模塊。若產品包含內部電源，建議說明所用電池類型和規格、續航能力等。
（3）監測/探測模塊。例如：血液探測、空氣探測、漏液監測、漏血監測、壓力監測、溫度監測、重量監測等，詳述傳感器類型（超聲/紅外）、型號規格、安裝位置、數量等，以及實現原理。與人體直接接觸的測量模塊，需要說明接觸元件、測量位置、禁區、生物相容性等，以及必要的警告、提示信息。
（4）產品軟件組件，列表簡要說明關鍵軟件功能模塊，并對人機交互涉及的顯示裝置、用戶界面等進行必要描述。
（5）申報產品一般需要配套透析液過濾器使用（相關濾器建議單獨申報），建議簡要描述濾器所用材料、工作原理和上市信息。
2.2.3 產品功能
申報產品利用血液和透析液經半透膜的彌散和對流效應，清除患者體內多余水分、糾正血液中溶質失衡，臨床預期用于血液透析治療，主要產品功能包括：
（1）制備符合要求的透析液、置換液；
（2）輸送透析液至透析器；
（3）將患者過量液體移除體外；
（4）為患者定量補充置換液；
（5）處理、檢測/監測、排出透析液或濾液；
（6）運轉和監控患者體外管路中的血液；
（7）提供必要的監測功能、報警功能、保護功能等。
申請人需要簡述產品工作流程圖，說明產品典型工作階段和血液透析操作流程，例如：準備、開機自檢、安裝管路和透析器、管路預沖、建立體外循環、血液透析、回血、消毒等。
申請人需要提供液路圖（包含血路部分和水路部分），標注液體流向等關鍵信息，結合圖示描述液體路徑以及與產品部件的關系，描述產品主要部件的工作時序。
2.2.3.1 治療模式
治療模式一般可分為：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、單純超濾等，具體功能描述要求和關注點詳見附錄III。
2.2.3.2 控制模式
申報產品的控制模式一般需要考慮兩個重要方面：透析液制備和超濾控制。對于其他復雜控制模式，申請人宜依據產品實際情況逐項描述，包括工作原理和性能指標等。
（1）按照透析液制備方式，一般可分為：
a) 容配比制備透析液
透析治療前設定透析液濃縮液容量，無論電導率是否達到預設值，透析設備都將按預設的配比進行配液。
b) 電導率反饋制備透析液
透析設備通過電導率反饋機制，調節透析液組分的配比，制備符合要求的電導率值的透析液。
通過監測透析液電導率，在電導率不符合要求時，及時報警并旁路，阻止透析液進一步流入透析器或患者體內。
（2）按照超濾控制方式，一般可分為：
a) 平衡系統超濾控制
平衡系統控制相同體積的新鮮透析液和廢液的流進和流出，通過超濾泵來定量排出患者體內過多的體液。
b) 流量傳感器超濾控制
控制系統通過比較不同液體通路的流量泵/流量計的流量差異，控制廢液泵（負壓泵）的流量，按照預設容積排出患者體內冗余體液。
2.2.3.3 消毒模式
常見消毒模式包括熱消毒和化學消毒，宜簡要描述消毒原理、消毒劑及其消毒效果，并與研究資料相關內容保持一致。
2.2.3.4 其他功能
若適用，建議重點描述申報產品相對于已上市同類常規產品新增的重要技術特征。例如：
（1）申報產品具有患者狀態監測等功能，可以在血液透析治療過程中預防透析低血壓等不良事件發生，需要提供相關產品功能的技術原理、實現方法以及驗證資料，包括必要的產品警示信息說明。
（2）若適用，提供透析清除率（kt/v）、相對血容量（ΔBV）等關鍵指標的計算原理及測量方法，以及相關傳感器的類型、結構、安裝位置及圖示說明。
3. 與同類和/或前代產品的參考和比較
申報產品宜與中國境內上市的同類產品或前代產品進行對比分析，針對產品性能指標、臨床功能等詳述產品間差異，重點說明申報產品的新功能、新應用、新特征。
4. 適用范圍與禁忌證
（1）醫療器械注冊證載明的適用范圍宜明確應用場景、適用人群、患者體重、治療模式等，例如：
“該產品臨床適用于急慢性腎功能衰竭、急性腎功能損傷患者（30kg及以上）的血液透析、血液濾過、血液透析濾過、單純超濾治療。”
（2）適用人群，例如：目標患者人群信息，患者選擇標準，使用過程中需要監測的患者和設備參數、重要考慮因素等。申報產品主要用于維持性血液透析患者（或血液透析和血液透析濾過治療患者，適用于含濾過治療模式的產品），治療方式為每周2-3次，每次不少于4小時。
（3）預期使用環境，例如：適用在專業醫療機構的透析室內操作。
（4）操作者的要求，明確目標用戶以及需要具備的技能、知識、培訓等。
（5）禁忌證，說明不適用的疾病、臨床情況或特定人群。
5. 其他需說明的內容
5.1 產品接口和聯合使用設備
若申報產品預期與其他醫療器械或設備聯合使用，兩者存在機械、電氣、通信連接關系，需要提供產品接口設計說明，以及聯合使用器械的詳細介紹。
（1）聯合使用器械
申報產品宜說明配套器械的類型、型號、上市信息等（例如：透析器、管路等），提供注冊證編號和國家藥監局官方網站公布的注冊證信息。
在符合相關標準要求的前提下，血液透析設備一般可以與不同制造商的耗材聯合使用（例如：透析器、管路等），建議提供典型耗材的示例說明。若申報產品需要與專用耗材聯合使用，建議提供專用耗材的詳細描述，并說明其注冊狀態。
若申報產品可通過專用接口支持第三方輔助裝置或設備，需要說明第三方輔助裝置或設備的產品型號、上市信息，提供聯用使用的測試方案和測試報告。
（2）連接方式
①接口類型，例如：標準接口、專用接口、無線連接等。
②接口功能，例如：數據交換、遠程控制、報警訊號等。
③供電功能，例如：是否為聯合使用器械提供電源。
（三）非臨床資料
1. 產品風險管理資料
申請人可以參考《醫療器械安全和性能的基本原則》和GB/T 42062《醫療器械 風險管理對醫療器械的應用》，判斷與產品有關的危害，估計和評價相關風險，控制風險并監測控制的安全性、有效性。附錄IV提供了血液透析設備的可能危害示例的不完全清單，幫助判定與產品有關的危害。申請人需要根據申報產品特征，進一步確定其他可能危害，針對產品風險采取相應控制措施，確保風險降到可接受的程度。
2. 醫療器械安全和性能基本原則清單
申請人需要提供《醫療器械安全和性能基本原則清單》，說明申報產品為符合適用的各項要求所采用的方法，以及證明其符合性的文件。對于不適用的各項要求，申請人需要詳細說明理由。
3. 產品技術要求及檢驗報告
3.1 申報產品適用標準情況
列表說明申報產品需要符合的國家標準和行業標準，可以參考附錄I示例。對于強制性行業標準，若申報產品結構特征、預期用途、使用方式等與強制性標準的適用范圍不一致，需要提供不適用強制性標準的說明，以及經驗證的證明性資料。
若適用，申報產品需要考慮符合相關選配件的適用標準（例如：無創血壓、心率監測等）。
3.2 產品技術要求
申請人編制產品技術要求時，需要符合《醫療器械產品技術要求編寫指導原則》等文件規定，可以參考本指導原則的附錄VII。
3.2.1 產品型號/規格及其劃分說明
提供產品型號規格列表，或產品配置表。
描述軟件組件名稱、軟件發布版本、軟件版本命名規則，明確軟件版本的全部字段，逐項說明每字段含義并提供相應軟件更新的典型示例。
3.2.2 性能指標
產品性能指標條款可以參照適用的國家標準、行業標準等文件要求，結合產品技術特征進行制定。申請人需要依據產品實際應用情況，在性能指標條款中列明驗收閾值等重要參數的具體數值（例如：范圍、誤差等）。
此外，產品性能指標需要考慮以下內容：
（1）性能指標需要符合YY 0054等適用標準的要求，并建議根據產品實際情況，列出具體參數值。
（2）對于現有已發布標準中未包含的性能指標，包括產品功能等，需要依據申報產品具體情況，由申請人自行制定可以客觀評價的性能指標和檢驗方法。例如：針對實時清除率（kt/v）、相對血容量（ΔBV）等重要產品功能，分別制定性能指標條款，描述監測范圍、精度及報警的具體要求。
3.2.3 檢驗方法
建議注明引用標準的編號、年代號及條款號。
3.2.4 附錄
建議列明產品安全特征，提供絕緣圖、絕緣路徑表。
3.3 產品檢驗報告
檢驗報告需要注明產品型號規格或配置，樣品描述需要與產品技術要求的部件名稱和型號等信息保持一致。
檢驗報告需要提供軟件版本界面的真實照片或列明軟件版本信息。具有用戶界面的軟件需要體現軟件發布版本和軟件完整版本，無用戶界面的軟件需要體現軟件完整版本。
3.3.1 同一注冊單元的典型產品
檢驗用產品型號或配置的選取需要綜合考慮產品結構組成、性能指標、功能模塊、聯合使用等方面，一般選取功能最齊全、結構最復雜、風險最高的產品型號或配置。若無法選取典型性產品進行檢驗，則需要分別提供不同產品型號或配置的檢驗報告。申請人需要提供檢驗典型性說明，針對未經檢驗的產品型號或配置提供充分的覆蓋性理由。
3.3.2 產品性能和安規檢驗
（1）治療模式
若申報產品具有多個不同治療模式，需要按照模式分別測試產品性能。
（2）配套管路
若申報產品可適配不同泵管的體外循環管路耗材（例如：管徑不同），則需要分析說明檢驗用管路的典型性，以及是否采用了差異項目檢驗的方式。
3.3.3 產品電磁兼容檢驗
電磁兼容檢驗結果需要覆蓋注冊單元全部型號規格和配置。EMC運行模式需要考慮申報產品所有工作模式，并包含產品報警功能。抗擾度試驗中，與基本性能相關的產品功能均需要考慮導致患者產生最不利影響的方式。輻射發射試驗中，產品需要在最大騷擾狀態下運行。
3.3.4 關于檢驗情況的說明
申請人宜提供檢驗情況說明和檢驗報告清單，簡要描述檢驗報告對應的產品型號規格、產品配置和檢驗內容（性能和安規檢驗、EMC檢驗等）。
4. 研究資料
4.1 化學和物理性能研究
4.1.1 產品性能研究
申請人需要提供產品性能研究資料，以及產品技術要求的研究和編制說明，列表說明產品性能指標條款，逐項解釋條款來源和制定依據。制定依據宜明確適用的標準或方法、采用原因、理論基礎，針對不適用的標準條款進行說明。參考國際標準制定產品技術參數的情形，宜明確采用理由及其必要性。
申請人宜結合綜述資料描述的產品工作模式，提供具體模式的驗證資料。例如：透析清除率、血容量監測等功能，需要提供準確性驗證資料。透析清除率功能驗證過程中，建議考慮透析液濃度、透析時間、治療模式等因素的影響。
4.1.2 聯合使用
申報產品預期與透析用耗材、加熱裝置聯合使用，需要提供證明聯合使用安全有效的研究資料，包括耗材兼容性、設備接口信息（類型、協議、限制性要求等）、相關風險及控制措施等。
申請人需要提供透析液質量及電導率監測可靠性的研究資料，證明在線配比的透析液符合預期用途要求。
4.2 軟件研究
申請人需要依據《醫療器械軟件注冊審查指導原則》、《醫療器械網絡安全注冊審查指導原則》，提供軟件研究資料和網絡安全研究資料。申報產品的軟件組件的安全性級別建議為嚴重（C）級。
申請人需要詳細描述軟件完整版本的全部字段和字段含義，逐項提供版本字段的舉例說明，并確定軟件完整版本和發布版本。
軟件研究資料需要覆蓋全部軟件組件，例如：綜述資料的高級臨床應用功能。核心功能和核心算法可參考下表示例進行描述，必要時提供核心功能和核心算法的專題研究資料。例如：申報產品內置了高級軟件功能（實時血壓監測功能，或者基于血壓測量的患者分析功能）。
表1. 核心功能和核心算法示例
核心功能 | 核心算法 | 預期用途 |
血液透析 （成熟） | 泵速控制算法 （成熟） | 對泵速進行控制，調節流量 |
反饋調節算法 （全新） | 利用傳感信號反饋，實時泵速調節 |
透析充分性評估算法 （全新） | 基于生理監測數值，對患者透析充分性進行定量評估 |
| … | … |
4.3 生物學特性研
究申報產品與患者存在直接或間接接觸的材料或部件，均需要開展生物學評價研究。生物學評價資料需要包括：
（1）原材料信息
列表匯總與人體直接和間接接觸的產品部件和材料，例如：與處理水、透析液接觸的部件和材料。
提供需要開展生物學評價的部件和材料的中文名稱、規格型號、供應商等信息。
（2）生物相容性評價的依據和方法
依據GB16886.1《醫療器械生物學評價 第1部分：風險管理過程中的評價與試驗》的方法。
（3）人體接觸的性質和時間分類
一般而言，血液透析設備與患者接觸的媒介主要是透析液和置換液。對于維持性血液透析患者，通常需要長期接受血液凈化治療。根據GB 16886.1中5.2、5.3關于與人體接觸性質和接觸時間的分類，血液透析設備的分類信息詳見下表。
表2. 與人體接觸性質和接觸時間的分類
標準條款 | 類別 | 具體描述 |
5.2 按與人體接觸性質分類 5.2.3 外部接入醫療器械 | a）血路、間接 | 不與血路直接接觸，但作為通路向血管系統輸入液體的醫療器械或組件。 |
5.3 按接觸時間分類 5.3.1 接觸時間分類 | c) 持久接觸（C） | 一次、多次或重復接觸，累計時間超過超過30 d以上的醫療器械 |
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關于其他接觸患者人體的產品部件和材料（例如：生理檢測傳感器等），亦需要開展生物相容性評價。
（4）無論實施或豁免生物學試驗，均應提供相應的科學理由和證據資料。
（5）需要提供關于現有數據或試驗結果的評價。
（6）在充分了解申報產品臨床應用情況的前提下，可以通過模擬臨床實際使用條件，采用密閉管路循環生理鹽水的方式進行浸提試驗。申請人需要提供試驗過程中產品工作參數設置和選取的科學理由（例如：流量、流速、溫度、循環時間等）。
4.4 清潔、消毒、滅菌研究
4.4.1 使用者清潔和消毒
依據綜述資料列明的消毒模式，逐項說明推薦的消毒周期、消毒方式、消毒劑的型號和供應商等。
需要說明不同的消毒劑、消毒程序的消毒效果，提供相關研究資料。
4.4.2 殘留毒性
若消毒方法可能出現殘留，需要提供殘留物毒性的相關研究資料。
5. 穩定性研究
5.1 使用穩定性
申請人可以依據《有源醫療器械使用期限技術審評原則》，提供產品有效期的研究資料。
5.2 運輸穩定性
申請人需要提供運輸穩定性和包裝研究資料，證明在規定的運輸條件下，運輸過程中的環境條件不會對醫療器械造成不利影響。
環境試驗研究可以依據產品預期用途，參考GB/T 14710等相關標準進行研究。環境試驗的中間或最后檢測項目，可參考YY 0054等標準條款規定，建議至少包括“血液流量誤差”、“透析液流量誤差”等項目。
關于含有內部電池的產品，建議說明運輸安全的考慮，并提供相應評價資料。
6. 其他研究資料
依據產品技術特征，建議提供其他專題研究資料，全面評價申報產品的安全性和有效性。例如：提供綜述資料中提及的關鍵技術和重要功能的專題研究資料，詳述工作原理、實現方式、應用場景、預期用途、臨床價值和標準工作流程，以及驗證標準、測試規范、測試設備等。
建議申請人逐項梳理血液凈化治療直接相關的產品功能模塊（治療模式、監測報警、患者療效評價等），提供相關研究方案和研究報告。
若血容量模塊、血壓模塊等僅用于治療過程中的患者狀態監測，不涉及單次血凈過程中的治療方案調整，不用于生理閉環反饋控制，申請人可以采用實驗室驗證作為主要評價方法，論證測量結果的準確性。關于實驗室檢驗和其他工程技術方法無法確認有效性和安全性的全新產品功能，需要提供真實人體數據資料進行評價。
患者療效評價等與血液凈化治療直接相關的產品功能模塊，若具備充分的科學理由，也可以使用匿名的臨床現有人體數據進行評估。
（四）臨床評價資料
臨床評價資料可以參照《醫療器械臨床試驗質量管理規范》、《醫療器械臨床評價技術指導原則》、《醫療器械臨床試驗設計指導原則》、《接受醫療器械境外臨床試驗數據技術指導原則》等文件的要求。
（五）產品說明書和標簽要求
產品說明書、標簽和包裝標識應符合《醫療器械說明書和標簽管理規定》（原國家食品藥品監督管理總局令第6號）和相關的國家標準、行業標準的要求。
1. 適用范圍
明確產品預期用途，規定操作人員應具備的技能、知識和培訓要求。
2. 預期使用環境
明確產品使用地點和使用環境。使用環境要求應包括溫度、濕度、海拔大氣壓。
3. 適用人群。依據臨床評價資料，明確產品適用人群。
4. 禁忌證。若適用，需要說明產品的禁忌證。
5. 產品接口和聯合使用設備
說明與申報產品聯合使用的設備型號和制造商，規范接口要求，以及聯合使用注意事項。
若使用時需要醫務人員進行連接，需要提供詳細連接方法。
關于申報產品與外接設備等連接構成的系統，說明需要符合的適用標準，以及其他必要信息。
6. 注意事項、警告以及提示
提供血液凈化治療操作的相關必要信息，說明書中一般以“危險”、“警告”和“注意”的形式出現。
例如：關于“實時清除率監測”功能，需要在說明書中明確其輸出參數、曲線圖表等僅供臨床參考，不具有任何診斷功能及臨床指導作用。
7. 推薦的清洗和消毒方法。
規定需要消毒的產品部件及其消毒要求，并符合血液透析設備的臨床實際使用情況。
8. 其他
若產品說明書中出現了本次申報注冊單元之外、或不在中國境內申報的產品型號、規格、配置等內容，需要出具不在本次申報范圍內的聲明，并注意：
進口醫療器械若涉及上述情況，需要在說明書中刪除相關內容，或在相關內容章節注明不申報的字樣，或出具單獨附頁注明不申報、不適用的事項。
國產醫療器械若涉及上述情況，需要在說明書中刪除不在中國境內申報的相關產品信息。
三、 參考文獻
[1] 《醫療器械監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第739號）[Z].
[2] 《醫療器械注冊與備案管理辦法》（國家市場監督管理總局令第47號）[Z].
[3] 《關于公布醫療器械注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告》（國家藥品監督管理局公告2021年第121號）[Z].
[4] 《醫療器械注冊自檢管理規定》（國家藥品監督管理局公告2021年第126號）[Z].
[5] 《醫療器械說明書和標簽管理規定》（國家食品藥品監督管理總局令第6號）[Z].